Since its establishment in 1997, the Health Care Fraud and Abuse Control (HCFAC) Program has served as a critical line of defense against fraudulent activities within the U.S. health care system. This program is a collaborative effort spearheaded by the U.S. Department of Health & Human Services, Office of Inspector General (HHS OIG), the Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), and the U.S. Department of Justice (DOJ). Recognizing the evolving nature of health care fraud, the HCFAC Program has strategically shifted from a reactive “pay and chase” model to a proactive fraud prevention approach, particularly enhancing protections for Medicare and Medicaid. This transformation includes the development of robust anti-fraud tools and the fostering of strong partnerships, notably through the Healthcare Fraud Prevention Partnership, which bridges the gap between government and private sector entities to safeguard consumers from health care fraud schemes.
These dedicated efforts have yielded significant results. In Fiscal Year (FY) 2016 alone, government recoveries from health care fraud judgments, settlements, and administrative actions surpassed $3.3 billion. Remarkably, since its inception, the HCFAC Program has successfully returned over $31 billion to the Medicare Trust Funds, demonstrating its long-term impact. The program’s efficiency is further underscored by its impressive return on investment; in the past fiscal year, for every dollar invested in the HCFAC program, approximately $5.0 was returned to the government.
A cornerstone of the fight against health care fraud is the Health Care Fraud Prevention and Enforcement Action Team (HEAT), a joint initiative of HHS, OIG, and DOJ. HEAT plays a vital role in coordinating and intensifying efforts to combat health care fraud across the nation.
Within HEAT, the Medicare Fraud Strike Force operates as a specialized interagency task force. Comprising analysts, investigators, and prosecutors from OIG and DOJ, the Strike Force is specifically designed to target emerging and shifting fraud schemes. This includes schemes perpetrated by criminals who disguise themselves as legitimate health care providers or suppliers to exploit the system.
Since its inception in 2007, the Medicare Fraud Strike Force has brought charges against over 3,018 individuals implicated in fraud totaling more than $10.8 billion. Many of these charges stem from coordinated national takedowns spanning multiple districts, showcasing the scale and reach of these operations. A notable example is the June 2016 nationwide health care fraud takedown, the largest in history. This operation resulted in criminal and civil charges against 301 individuals, including 61 medical professionals such as doctors and nurses, for alleged involvement in schemes billing approximately $900 million in false claims. Furthermore, CMS has utilized its suspension authority to halt payments to numerous providers under investigation, amplifying the impact of this coordinated enforcement action.
The federal False Claims Act stands as another potent instrument in the arsenal against health care fraud. In 2016, the DOJ leveraged this Act to secure over $2.5 billion in settlements and judgments from civil cases involving fraud and false claims targeting federal health care programs, including Medicare and Medicaid. This financial recovery highlights the Act’s effectiveness in recouping taxpayer dollars lost to fraudulent schemes.
Beyond these core enforcement actions, the administration has implemented several key strategies to proactively combat fraud:
Advanced Fraud Detection Technology: HCFAC funding is instrumental in supporting HHS OIG’s continuous advancements in data analysis capabilities. These sophisticated tools are essential for effectively detecting and targeting health care fraud. HHS OIG employs data analysis, predictive analytics, trend evaluation, and modeling to enhance oversight of HHS programs. Data analysis teams meticulously examine Medicare claims to identify established fraud patterns, pinpoint emerging fraud trends, and compare service utilization ratios against national averages. Ongoing development of innovative analytical tools and methodologies is further refining the ability to perform complex data analytics. This fusion of HHS OIG agents’, auditors’, and evaluators’ expertise with data analytics, in conjunction with HEAT partners, has cultivated a highly effective model for tackling health care fraud.
Since June 2011, CMS has deployed the Fraud Prevention System (FPS) across all Medicare fee-for-service claims nationwide. Operating in real-time, FPS utilizes predictive analytics—similar to systems employed by credit card companies—to assess claims before payment. This system identifies irregular and suspicious billing patterns, enabling CMS to proactively generate leads and initiate swift action against potential fraud.
강화된 공급자 심사 및 등록 요건 : 공급자 등록은 메디케어 프로그램에 대한 청구의 관문이므로 CMS는 메디케어 프로그램에 등록하는 공급자를 더 잘 심사하기 위해 새로운 중요한 안전 장치를 구현했습니다. 2011년부터 메디케어에서 CMS의 강화된 공급자 심사 및 등록 이니셔티브는 프로그램에서 부적격 공급자를 제거하는 데 상당한 영향을 미쳤습니다. 현장 방문, 재검증 및 기타 이니셔티브는 652,000개 이상의 등록 기록의 비활성화 및 취소에 기여했습니다.
의료 사기 예방 파트너십(HFPP): 오바마 행정부는 전국 규모로 의료 사기를 예방하기 위해 민간 보험사, 주 및 협회와 HFPP에 합류했습니다. 사기 청구의 지불을 감지하고 예방하기 위해 HFPP 참가자는 공공 및 민간 부문에서 정보와 모범 사례를 교환합니다. 2013년부터 HFPP는 DOJ, HHS-OIG, FBI 및 CMS, 주, 민간 계획 및 협회를 포함한 파트너가 지불 시스템 편집, 취소 및 지불 중단과 같은 실질적인 조치를 취하여 사기성 지불을 중단하고 사기에 대한 정부의 집단적 노력을 개선할 수 있도록 하는 8개의 연구를 수행했습니다. 낭비 및 남용.
- 2016년 회계연도에 HFPP는 미국 내 피보험자의 65% 이상을 대표하는 70개 파트너 조직의 회원 수준에 도달했으며 2015년 회계연도 이후 30% 증가했습니다. 연구 지원을 위해 수집된 데이터 양은 2016년 회계연도에 300% 증가하여 새로운 연구 수행, 새로운 데이터로 이전 연구 복제 및 실행 가능한 리드 획득으로 이어졌습니다.
CMS 사기 예방 노력
CMS는 공공 자금이 연방 의료 프로그램의 적격 수혜자를 대신하여 허용 가능한 서비스 또는 활동에 대해 합법적인 기관에 정확한 지불을 하기 위한 의도된 목적에서 전환되지 않도록 노력하고 있습니다. CMS는 또한 HCFAC 계정 또는 재량 HCFAC 자금에서 직접 자금을 지원하지 않기 때문에 이 보고서의 범위를 벗어나는 많은 프로그램 무결성 활동을 수행합니다. 메디케어 서비스별 수수료 및 메디케이드 부적절한 지불률 측정 및 활동, 사기 예방 시스템, 회수 감사 프로그램 활동 및 사전 승인 이니셔티브는 별도의 보고서에서 논의되며 CMS는 올해 말에 메디케어 및 메디케이드 무결성 프로그램 통합 보고서를 의회에 제출할 예정입니다. CMS의 사기 예방 노력 중 일부는 다음과 같습니다.
- 2016년 회계연도 동안 CMS는 메디케어 및 메디케이드 노력을 통합하고 주, 공급자 및 기타 이해 관계자에게 프로그램 무결성 활동에 대한 기술 지침을 계속 제공했습니다. CMS는 메디케어 및 메디케이드 사기 조사와 공급자 감사, 주 프로그램 무결성 검토를 계속 수행했습니다.
- 2016년 회계연도에 CMS는 신뢰할 수 있는 사기 혐의 조사 중 공급자에 대한 메디케어 지불을 중단하기 위해 저렴한 의료법 권한을 계속 사용했습니다. CMS는 또한 과다 지불에 대한 신뢰할 수 있는 정보가 있는 경우 메디케어 지불을 중단할 권한이 있습니다. 2016년 회계연도 동안 해당 회계연도 동안 특정 시점에 활성 상태였던 지불 중단은 508건이었습니다(데이터는 2016년 10월 31일 현재 반영됨). 508건의 지불 중단 중 291건의 새로운 지불 중단이 2016년 회계연도에 부과되었습니다.
- Medicaid/CHIP 재정 관리 프로젝트에 따라 회계사 및 재무 분석가를 포함한 자금 전문가는 Medicaid 프로그램 및 CHIP에 대한 CMS의 재정 감독을 개선하기 위해 노력했습니다. 2016년 회계연도에 CMS는 의심스러운 Medicaid 비용에서 약 80억 달러로 추정되는 6억 800만 달러(약 2억 3천만 달러 회수 및 3억 7천 8백만 달러 해결)를 제거했습니다. 또한 자금 전문가의 주와의 예방 업무로 인해 적절한 주 메디케이드 자금 조달을 촉진하여 약 6억 6천 6백만 달러의 의심스러운 상환이 실제로 방지되었습니다.
- Open Payments는 의료 산업(해당 제조업체 및 GPO(그룹 구매 조직))과 의료 제공자(의사 및 교육 병원) 간의 재정적 관계에 대한 데이터를 게시하여 투명성을 높이는 국가 프로그램입니다. 2016년 회계연도에 CMS는 해당 제조업체 및 GPO에서 의사 및 교육 병원에 이루어진 75억 달러의 지불금과 소유권 및 투자 이익을 게시했습니다. 이 금액은 618,931명의 의사와 1,116개의 교육 병원에 기인하는 총 1,190만 건의 기록으로 구성됩니다.
